Сообщить о нежелательной реакции при применении дермальных имплантатов

Даю свое согласие на обработку персональных данных:*

ИСТОЧНИК ЖАЛОБЫ:

Дата (получения информации):

(DD.MM.YYYY)

Название дистрибьютора / субдилера / другое:

Имя врача / пациента / другое::

Должность/специальность:

Организация:

Адрес:

Телефон:

Email / Факс:

Страна/город:

ИНФОРМАЦИЯ О ПРОДУКТЕ

Название продукта:

Серия:

№ в каталоге / Объем:

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Дата инъекции:

(DD.MM.YYYY)

Область введения:

Введенный объем:

Описание случая:

Подтвержден ли случай врачом?:

Связан ли с случай с применением препарата, по мнению врача?:

Был ли случай угрожающим жизни состоянием или заболеванием?:

Вызвал ли данный случай стойкие повреждения?:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Ф.И.О.*:

Телефон*:

E-mail*:

Возраст:

Пол (М/Ж):

Исследования, выполненные в связи с инцидентом (Дата, результат):

Аллергия в анамнезе (Да / Нет):

Аутоиммунные заболевания в анамнезе (Да / Нет):

Анамнез кожных проблем (акне, герпес…) (Да / Нет):

Стрептококковые инфекции в анамнезе (Да / Нет):

Гипертрофические рубцы в анамнезе (Да / Нет):

Предыдущие введения филлеров (Да / Нет):

Сопутствующая терапия (Да / Нет):

Прочие особенности анамнеза (Да / Нет):

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (МЕДИЦИНСКИЕ ЖАЛОБЫ)

Дата появления симптомов:

(DD.MM.YYYY)

Устранены ли симптомы? (Да / Нет):

Дата исчезновения/разрешения симптомов:

(DD.MM.YYYY)

Потребовалось ли лечение/вмешательство? (Да / Нет):

Если Да (перечислите названия, режим дозирования и длительность применения):

Явилось ли вмешательство предупреждением стойких повреждений или прогрессирования симптомов, которые могли бы привести к стойким изменениям в состоянии пациента? (Да / Нет):

ТЕХНИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ

Вводилось/устанавливалось ли изделие пациенту? (Да / Нет)::

Если Да, воздействие на пациента?:

Изделие было возвращено? (Да / Нет):

Дата возврата:

(DD.MM.YYYY)

Тип использованной иглы: Игла, приложенная к упаковке (Да / Нет):

Если нет – тип иглы:

* - обязательные поля